Municipalité de Hérouxville
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DEMANDE DE PERMIS Captage des eaux souterraines
DEMANDE DE PERMIS Captage des eaux souterraines
Municipalité de Hérouxville
1060, rang St-Pierre
Hérouxville, Québec, G0X 1J0
Tél.: (418) 365-7135
Fax : (418) 365-7041
1. Information sur le requérant
Requérant
*
Propriétaire
Procureur fondé
Nom du requérant
*
Ville
*
Code postal
*
Téléphone
*
Cell
Courriel
*
Titre de propriété
*Si vous êtes un propriétaire récent, nous avons besoin d'une copie du titre de propriété. Indiquer ici si vous désirez le fournir en ligne, l'envoyer par la poste ou l'apporter au bureau municipal.
Joint à la demande en ligne
Envoi par la poste
Livraison au bureau municipal
Téléversement du titre de propriété
2. Localisation des travaux
Adresse
*
Ville
*
No de lot
*
Téléphone
Plan de cadastre
Si vous avez un plan de cadastre et/ou un certificat de localisation, veuillez nous le fournir. Indiquer ici si vous désirez fournir le document en ligne, l'envoyer par la poste ou l'apporter au bureau municipal.
Joint à la demande en ligne
Envoi par la poste
Livraison au bureau municipal
Téléversement du plan de cadastre
3. Information sur le responsable des travaux
Responsable des travaux
*
Propriétaire
Gestionnaire de projet
Entrepreneur
Nom du propriétaire
*
Téléphone du propriétaire
*
Nom du gestionnaire de projet
*
Téléphone du gestionnaire de projet
*
Nom de l'entrepreneur
*
Adresse de l'entrepreneur
Ville de l'entrepreneur
Code postal de l'entrepreneur
No. Licence RBQ
*
No. Entreprise NEQ
Téléphone de l'entrepreneur
*
Télécopieur de l'entrepreneur
4. Renseignements
Début prévue des travaux (date approximative)
*
Fin des travaux prévues (date approximative)
*
Coût approximatif du projet
*
5. Type de projet d’une capacité moindre que 75 m³ par jour et destinée à alimenter 20 personnes et moins.
Type de projet
*
Forage d’un puits tubulaire scellé
Installation d’une pointe filtrante
Forage d’un puits tubulaire
Captage de source
Installation d’un puits de surface scellé
Obturation d’un ouvrage inutilisé
Autre
Préciser autre type de projet:
*
Débit
Volume journalier maximum projeté en mètres cubes :
*
6. Caractéristiques d’implantation
Plan d’implantation
*
Joint à la demande en ligne
Envoi par la poste
Livraison au bureau municipal
Pas de plan d’implantation
Téléversement du plan d’implantation
*
Compléter les informations ci-dessous si vous n'avez pas de plan d'implantation.
Dimensions
*
Métrique
Impériale
Distances
Distance prévue par rapport à la ligne avant :
*
Distance prévue par rapport à la ligne latérale gauche :
*
Distance prévue par rapport à la ligne latérale droite :
*
Distance prévue par rapport à la ligne arrière :
*
Distance par rapport à des hautes eaux :
*
Distance par rapport à toutes fosses septiques :
*
Distance par rapport à tous éléments épurateurs :
*
Remarques (implantation) :
7. Déclaration du requérant
Je, soussigné, déclare que les renseignements donnés sont complet et exacts et que si le permis ou le certificat m’est accordé, je me conformerai aux dispositions des règlements d’urbanisme en vigueur ainsi qu’aux lois et règlement pouvant s’y rapporter.
Signature du requérant
*
Veuillez entrer votre nom en lettres majuscules pour valider la signature.
Date
*
Date de la demande