Formulaire pour demande de branchement aux services municipaux – Municipalité de Hérouxville

Formulaires en ligne Formulaire pour demande de branchement aux services municipaux

Demande de branchement aux services municipaux

Municipalité de Hérouxville 1060, rang St-Pierre
Hérouxville, Québec, G0X 1J0
Tél.: (418) 365-7135
Fax : (418) 365-7041

Directives

Faire une description claire de votre requête et donner le maximum de renseignement afin de faciliter le traitement de votre dossier.

Site concerné

Numéro civique *
Rue *
Secteur
No de lot

Identification du propriétaire

Nom et prénom
Téléphone
Adresse permanente
Ville
Code postal
Cell
Courriel *

Description détaillée de la demande

Services
Demande de branchement à l’égout municipal*Demande de branchement à l’aqueduc municipal*
Note: *
*Je m’engage à payer les coûts liés au branchement et à tout frais applicable et reliés au prolongement du réseau. *Suite à l’étude de la demande, le demandeur sera préalablement informé des coûts engendrés par cette demande.

Identification du requérant

Le requérant est
Même que le propriétaire
Nom et prénom *
Adresse *
Ville *
Code postal *
Téléphone *
Courriel *

Déclaration du requérant

Je, soussigné, déclare que les renseignements donnés sont complet et exacts et que si le permis ou le certificat m’est accordé, je me conformerai aux dispositions des règlements d’urbanisme en vigueur ainsi qu’aux lois et règlement pouvant s’y rapporter.
Signature du requérant *Veuillez entrer votre nom en lettres majuscules pour valider la signature.
Date *Date de la demande